様式第２号（第２条関係）
職員非違行為等調査報告書

年　　月　　日　　

　　東通村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 調査員　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏名　　　　　　　　　　　印
１　一般的事項
調査項目	調査方法	調査結果	立証方法	
非違行為等職員	所属長より確認	所属
職名
氏名		
被害者		住所
氏名
年齢		
		　家族の状況		
被害内容程度				
発生日時		年　　月　　日		
発生場所				
公務との関係				
原因・発生状況				
発生後の処置				
職員の過失の有無程度				
被害者の過失の有無・程度				
過失相殺の可能性				

２　特殊調査事項
１　後遺症の有無・内容・程度	
	
２　被害者の職業・収入・資産	
	
３　被害者の財産損の内容・程度	
	
４　医療・休業・障害補償の必要の有無・金額	
	
５　所轄警察署の見解・公訴提起の有無予想等