様式第１号（第２条関係）
職員非違行為報告書

年　　月　　日　

　　　　東通村長　殿

所属長名　　　　　　　　　　印　

　非違行為があったので報告します。

非違行為職員	　職名　　　　　　　氏名	
被害者	　住所
　氏名
　　　　年齢　　　　歳　　性別　男　　　女	
非違行為の内容		
事件日時	　平成　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分ころ	
事件場所		
公務との関係	　□公務中　　その概要

　□その他	

事件の発生原因及び発生状況		
発生後の処置		
職員の過失の有無
・その程度		
連帯責任の有無
・その程度		
被害者の過失の有無
・その程度		
　所轄警察署の取調べ状況