様式第14号（第12条関係）（小・中学校共通）
東通　発第　　　　　号
平成　　年　　月　　日
東通村教育委員会教育長　様
東通村立東通　学校　校長　　　　　　　　㊞
事　故　報　告　書
規則第４４条に定める事故等が発生したので、下記のとおり報告します。

１　事故関係者氏名
　　　〇　被害者　氏　名
　　　　　　　　　保護種
　　　　　　　　　住　所
〇　加害者　氏　名
　　　　　　　　　保護種
　　　　　　　　　住　所
　　※「事故関係者氏名」については、児童生徒の場合は学年・氏名・住所・保護者名を、教職員の場合は職・
氏名・年齢等を、その他の場合は、氏名・職業・住所等を記入する。

２　事故発生日時　平成　　年　　月　　日（　）〇〇：〇〇頃

３　事故発生場所

４　事故の概要
※「部活動中の事故」、「教育課程実施上の事故」、「盗難」、「火災」、「非行」、「交通事故」などと記入する。
５　事故の程度（現在の状況）
※人の負傷の程度、物の損壊や被害の程度を記入する。
　　　　　・平成〇年〇月〇〇日より、約1ヶ月程度の入院治療を有する　・現在の様子（〇月〇日現在）
　　　　　・主な検査及び治療内容
６　けがの状況と経過

７　事故の対応等

８　特に考えられる原因及び動機

９　事故発生による校内外の動静

10　今後の対策

11　校長所見

※体罰に係る事案については次の（ア）から（オ）の記入例によるものとする。

（ア）当事者の意見を十分確認するとともに、目撃者等関係者からの事情確認に基づき、公正かつ客観的の記述
となるよう努める。なお、当事者及び目撃者等関係者（以下「当事者等」という。）の間で事実関係に対す
る意見が異なる場合は、それぞれの意見を「８　特に考えられる原因及び動機」欄に記載する。
（イ）事実確認は、当事者等が証言を行ったことにより、不利益を被ることのないよう慎重に行うとともに、原
則として複数の職員で行う。
（ウ）当事者の事故への対応に対する要望、要請等があった場合は、「９　事故発生による校内外の動静」欄に記
載する。
（エ）事故報告書の提出にあたっては、当事者等にその概要を説明する。
（オ）当事者及び保護者から意見書等が提出された場合は、それを添付する。
　
12　事故等が発生した場合は事故発生速報（様式第１２号別紙）をＦＡＸ等により、報告するものとする

様式第14号別紙
速報作成日時　平成　　年　　月　　日　　時　　分
東通村教育委員会　ＦＡＸ番号　0175-27-3027
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　0175-27-2111
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事故発生速報	

東通村教育委員会教育長　様

東通村立東通　学校　校長

◇　学校名　（　　　　　　　　　）　　報告担当者職氏名（　　　　　　）
事故の種別
（該当欄を〇で囲んでください）	Ⅰ　生徒指導関係
　　　１　問題行動
　　　２　事故等
Ⅱ　差別事象
Ⅲ　不審者情報
Ⅳ　学校侵入
Ⅴ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
発生日時	平成　　年　　月　　日　（　曜日）
　　　　時　　分　頃	
場　　所	　	
関係学校名
校　長　名	　
　	
関　係　者	学年・氏名・性別

概　　要		
※速報作成時点で把握した詳細を記載して下さい。