様式第13号（第11条関係）（小・中学校共通）
東通　発第　　　　　号
平成　　年　　月　　日
東通村教育委員会教育長　様

東通村立東通　学校　校長　　　　　　　　㊞

性行不良児童（生徒）の申出書

下記の児童（生徒）は性行不良につき、出席停止の措置を取られるよう、規則第１２条の規定
により申し出ます。

１　児童（生徒）
　　（１）　氏　　名
（２）　生年月日
（３）　学　　年

２　保護者
（１）　住　　所
（２）　氏　　名

３　出席停止を必要とする理由

４　出席停止を必要とする期間

５　出席停止期間の対応

６　その他