様式第７号（第５条関係）（小・中学校共通）1/1
東通　発第　　　　　号
平成　　年　　月　　日
東通村教育委員会教育長　様

東通村立東通　学校　校長　　　　　　　　㊞

修学旅行実施届

東通村立小学校及び中学校の教育課程等の届出・報告に関する規程第５条第２項により，修学旅行実施届を提出します。

記
１　目的

２　主たる目的地

３　期間及び日数
　　平成　　年　　月　日（曜日）　～　平成　　年　　月　日（曜日）　〇泊〇日

４　参加人員
　　実施学年　　第　　学年
	対象人数（人）	参加人数（人）	参加率（％）	備　　考	
男					
女					
計					

５　引率者等
責任者等	職名	氏名	性別	備　考	
引率責任者					
引率教員					

６　児童・生徒１人当たりの費用　　　　　　　　円

７　旅行経路・日程（任意様式添付）

８　不参加者の修学旅行実施期間中の指導計画（任意様式添付）