様式第５号（第３条関係）（小・中学校共通）1/1

東通　発第　　　　　号
平成　　年　　月　　日

東通村教育委員会教育長　様

東通村立東通　学校　校長　　　　　　　　㊞

教　材　使　用　届

東通村立小学校及び中学校の管理運営に関する規則第９条の規定により、教材使用届を提出します。

記

（様式内の内容は記入例）
教材を使用する教科名	特別な教科　道徳	学級活動	特別な教科　道徳	学級活動	特別な教科　道徳	学級活動	
教科の名称及び内容の概況	中学生の道徳1
自分を見つめる	年間の学習・生活記録ノート	中学生の道徳2
自分を考える	年間の学習・生活記録ノート	中学生の道徳3
心をつないで	年間の学習・生活記録ノート	
編集者名
発行者名	〇〇〇〇〇出版	全教材	〇〇〇〇〇出版	全教材	〇〇〇〇〇出版	全教材	
定価	　　　　　円	　　　　円	　　　　　円	　　　　円	　　　　　円	　　　　円	
使用する学年
（学級、クラブ等）	１学年	２学年	３学年	
使用する理由	道徳の副読本として	進路指導・生活指導の充実のため	道徳の副読本として	進路指導・生活指導の充実のため	道徳の副読本として	進路指導・生活指導の充実のため	
使用する期間	１年間	１年間	１年間	

※教科が複数の場合は適宜に列を追加、又は別紙を作成して下さい。