様式第2号(第4条関係)

勤務証明書

氏名	　	年　　月　　日生　	
職種	　	
採用年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
勤務形態	常勤・非常勤・臨時・パート・その他	
前3ヶ月の勤務日数	月　
日　	月　
日　	月　
日　	
勤務時間	午	前
後	　　時　　分から　　午	前
後	　　時　　分まで(週　時間)	
定休日	　	
通勤時間
(往復)	　約　　　時間　　　分	

　上記のとおり証明する。

　　　　年　　月　　日

事業所の所在地　　　　　　　　　　　　
事業所の名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　(注)1　勤務形態は、該当するものを○で囲んで下さい。
　　　2　勤務時間及び定休日は、平常の状態を記入して下さい。