様式第1号(第4条関係)
児童保護育成申請書
NO.　　　	
ふりがな
対象児童名	　	男・女	年　　月　　日生　	
	　			
住所	　	自宅電話　　　(　)	
学校	小学校	※　　年　　組	担任名	先生	
※入会年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
父(又はそれに代わる保護者)	
氏名	　	年齢	歳	年　　月　　日生	
職業	　	事業所名	　	
職種名	　	所在地	電話番号　　　(　　)	
勤務時間	　	健康状態	良好・不良(　　　　　　　　　　)	
母(又はそれに代わる保護者)	
氏名	　	年齢	歳	年　　月　　日生	
職業	　	事業所名	　	
職種名	　	所在地	電話番号　　　(　　)	
勤務時間	　	健康状態	良好・不良(　　　　　　　　　　)	
家族関係(父・母を除く)
氏名	※続柄	性別	勤務先又は※学校名(学年・組)	
年　　月　　日生　	　	男・女	　	
年　　月　　日生　	　	男・女	　	
年　　月　　日生　	　	男・女	　	
年　　月　　日生　	　	男・女	　	
年　　月　　日生　	　	男・女	　	
※　学年は、新しい学年を記入して下さい。
※　家族関係は、同居している家族全員を記入して下さい。続柄は、対象児童からみた関係を記入して下さい。
(裏面有り)

(裏面)
家までの略図及び緊急連絡先	
○緊急連絡先	【氏名・続柄】　　　　　　　　　　【電話番号】	
	【氏名・続柄】　　　　　　　　　　【電話番号】	
○略図	
入会を希望する具体的理由	
　	
　	
　	
　	
放課後児童健全育成事業に対する連絡・要望事項(具体的に記入して下さい。)	
　	
　	
　	
　	

　上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　東通村長　　　　　　　　　　様

保護者氏名　　　　　　　　　　印