様式第１号（第２条関係）
固定資産税不均一課税申請書	
東通村長　殿	平成　　年　　月　　日	
申　請　者	住所又は所在地
（電話番号）	（電話　　　　　　　　　）	
	（ふりがな）
氏名又は名称		（ふりがな）
法人の代表者氏名		
	個人番号
又　は
法人番号															

　東通村原子力発電施設等立地地域における固定資産税の特別措置に関する条例第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

不均一課税を受けようとする固定資産の概要	区分	取得価額	取得年月日	適用	
	土地	（円）			
	家屋				
	償却資産				
	計				
操業年月日	年　　月　　日　	業種	業　	
事業年度	年　　月　　日　　~　　　年　　月　　日	
増加する常用雇用者数		人	
その他	

	
（注）「増加する常用雇用者数」欄については、製造の事業以外の用に供する特定設備を新設等した場合に記載するものとし、この場合には、当該特定設備を事業の用に供したことに伴って増加した雇用者数及び従来の雇用者数の月別内訳書を添付すること。