様式第９号（第１０条関係）
整理番号		

平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置整備事業費
　 補助金請求書

平成　　年　　月　　日

東通村長　　殿

申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　

平成　　年　　月　　日付け東下水第　　　号で確定した東通村合併処理浄化槽設置整備事業費補助金として下記のとおり請求します。

記

補助金請求額　　金　　　　　　　　　　　　　円

振　
込先	ふりがな		
	口座名義		
	口 座 名	             銀行･信用金庫
　　　　　　 農協･信用組合	
		　　　　　　　　　　支店	
	口座番号	（普通･当座）
No.