様式第6号(第10条関係)
　	地区整理番号	―　　　―	
年　　　月　　　日
　東通村長　　　　殿
届出者　	住所
(フリガナ)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(自筆の場合は捺印を省略できます。)　　
電話番号　　　　　　　(　　　　)　　―	

上下水道使用届出書

　上下水道の使用について、東通村水道事業給水条例第17条第1項及び東通村下水道条例第22条第1項、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第12条の規定により届け出いたします。
使用区分	□　上水のみ　　　　□　上下水併用　　　□　下水のみ	
	□　開始　　　　　□　中止　　　　　□　廃止　	
使用等年月日	年　　　月　　　日　　午前・午後　　　　まで	
給水装置(排水設備)所有者の住所・氏名	住所
氏名
(届出・申請者と異なる場合は記入して下さい。)	
給水装置(排水設備)の設置場所	住所又は施設名	東通村大字
　　　(所有者住所と異なる場合は記入して下さい。)	
水道使用水の区分等	□　水道水・専用	□　水道水・併用	□　水洗・有	□　水洗・無	
水道料金等の納入方法	□　口座振替　　　　□　納入通知書　　　　□　集金	
※処理事項欄	　	
	　	量水器番号	No.	　	
		量水器指針	t		
	　盗水防止器具装着　　□済み　　　□未済み
　処置年月日　　　　　年　　　月　　　日　担当者名	
注1　中止の場合、助成工事対象及び中止の理由を精査すること。
注2　廃止の場合は給水装置工事事業者より、撤去平面図等の提出を求めること。
注3　口座振替利用者には、最終使用月の水道料金徴収について説明すること。
電算処理	入力処理	確認処理	処理担当者	処理事項記入欄