様式第１号（第５条関係）
整理番号		
平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置整備事業費
補助金交付申請書
平成　　年　　月　　日
東通村長　　殿
申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置整備事業費補助金の交付を受けたいので、東通村補助金等の交付に関する規則第３条の規定により、次のとおり申請します。
浄化槽設置場所	東通村大字	
浄化槽の形式	名　　称　　　　　　　　　認定番号	
	処理方法　　　　　　　　　人 槽 別                 人槽	
交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
所有者氏名	　　　　　　　　　　　　　（１本人　２共有　３その他）	
住宅の形態	１　専用住宅　　　２　併用住宅　　３　その他	
事業着工年月日	平成　　年　　月　　日	
事業完了予定日	平成　　年　　月　　日	
事業収支予算
収　入　の　部	支　出　の　部	
浄化槽設置村補助金	円	合併浄化槽	円	
事業者（自己）負担金	円	配管及び取付工事費	円	
計	円	計	円	

添付書類
（１）　審査期間を経過した浄化槽届出書の写し又は建築確認通知書の写し
（２）　設置工事を監督する浄化槽設備士の免状の写し
（３）　設置場所の見取図
（４）　設置浄化槽の構造図及び配置配管図
（５）　登録浄化槽管理票（Ｃ票）及び登録証（登録浄化槽）の写し
（６）　浄化槽設置工事契約書の写し又は見積書（配管工事を含めた工事明細書）の写し
（７）　合併処理浄化槽付き建売住宅を購入する場合は、補助対象合併処理浄化槽確認願
（様式第２号）
（８）　小型合併処理浄化槽機能保証登録証
（９）　村税納税証明書
（10） 借家の場合は、貸主の承諾書
（11） 当該浄化槽を設置した場所が将来、公共下水道又は漁業集落排水施設等集合処理区への加入区域となった場合、加入することの同意書