様式第７号（第８条関係）
整理番号		

平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置工事完了届

平成　　年　　月　　日

東通村長　　殿

申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　
平成　　年　　月　　日に着工した東通村合併処理浄化槽設置整備事業が下記のとおり完了したので届出します。

記

事業名	東通村合併処理浄化槽設置整備事業	
工事場所	東通村大字	
完了年月日	平成　　年　　月　　日	
工事請負者		

確　　認　　調　　書

平成　　年　　月　　日、上記について工事が完了し､合併処理浄化槽が適正に
設置されたことを確認しました。
	
確認者職氏名	担当浄化槽設備士　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	浄化槽設備士免状の交付番号