様式第６号（第８条関係）
整理番号		

平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

平成　　年　　月　　日
東通村長　　殿
申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　
平成　　年　　月　　日付け東下水第　　　号で補助金交付決定通知を受けた東通村合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、次のとおり報告します。

浄化槽設置場所	東通村大字	
浄化槽の形式	名　　称　　　　　　　　　認定番号	
	処理方法　　　　　　　　　人 槽 別                 人槽	
交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
所有者氏名	　　　　　　　　　　　　　（１本人　２共有　３その他）	
住宅の形態	１　専用住宅　　　２　併用住宅　　３　その他	
事業着工年月日	平成　　年　　月　　日	
事業完了予定日	平成　　年　　月　　日	
工事請負者		

事業収支決算書
収　入　の　部	支　出　の　部	
浄化槽設置村補助金　　　　　　　　　　　円	合併浄化槽　　　　　　　　　円	
事業者（自己）負担金　　　　　　　　　　　円	配管及び取付工事費　　　　　　　　　円	
　　　   計　　　　　　　　　　　　　　 円	　　　 計                        円	

添付書類
（１）　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し又はこれを照明する書類
（２）　浄化槽法第７条に規定する検査の依頼書の写し
（３）　工事完了届（浄化槽設備士が適正に施行を確認したことを証するもの）
（４）　設置工事費の領収書の写し
（５）　工事施行写真
（６）　その他村長が必要と認める書類