様式第５号（第７条関係）
整理番号		

東通村合併処理浄化槽設置整備事業計画変更
　　  （中止）承認申請書

平成　　年　　月　　日

東通村長　　殿

申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　

平成　　年　　月　　日付け東下水第　　号で交付決定のあった東通村合併処理浄化槽設置整備事業費補助金に係る補助事業の計画を下記のとおり変更（中止）したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業計画変更　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助事業の廃止（中止）
　
　　理由
　　
　　

　注　添付書類は、変更前と変更後を容易に比較対照できるように､同一欄に変更前を黒書し､変更後を朱書すること。