様式第３号（第５条関係）
整理番号		

同　　意　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

東通村長　　殿

申請者
住所 東通村大字                  　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 

平成　　年度東通村合併処理浄化槽設置整備事業費補助金を受けて合併処理浄化槽を設置した場合は、設置場所が公共下水道又は漁業集落排水施設の使用が可能な状態になった時点で、速やかに公共下水道又は漁業集落排水施設を使用することに同意します。