様式第２号（第５条関係）
整理番号		
平成　　年度東通村合併処理浄化槽確認願

平成　　年　　月　　日

東通村長　　殿

申請者
住所 東通村大字                  　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　
合併処理浄化槽付き建売住宅を購入するに当たり、設置する合併浄化槽が東通村合併処理浄化槽設置整備事業費補助金の事業費補助金交付要綱の対象となる浄化槽であることを確認願います。

浄化槽設置場所	東通村大字	
浄化槽の形式	名　　称　　　　　　　　　認定番号	
	処理方法　　　　　　　　　処理番号	
住宅の種類	１　専用住宅
２　併用住宅　　　　（居住部分の面積　　　　　　　　㎡）
　　　　　　　　　　（その他の面積　　　　　　　　　㎡）	
事業着工年月日	平成　　年　　月　　日	
事業完了予定日	平成　　年　　月　　日	

確　　　認　　　済　　 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東　下　水　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

東通村長　越 善  靖 夫

上記について、次の条件を付して確認します。

１　建築者は、購入者に確認済書を交付すること。
２　購入者は、補助金交付申請する場合は購入者に確認済書を添付すること。