様式第５号（第14関係）
養育医療券交付台帳

整理
番号	受給者番号	交付年月日
及び有効期間	受給者氏名（性別）	生年月日	保険区分	受給者住所
（TEL）	指定養育
医療機関名	備考	
			保護者氏名（続柄）		階層区分				
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）						
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）						
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）						
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）						
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）						
			（　）	平成　年
　月　日		
（　　　）			
		～	（　）