様式第４号（第12関係）

未熟児養育医療給付終了通知書

未熟児氏名		
保護者氏名		
保護者の住所		
医療券の有効期間		
医療給付終了年月日		
有効期間における
月別総医療費	診療月	入院日数	総医療費	食事回数	食事療養費総額	
	月	日	円	回	円	
	月	日	円	回	円	
	月	日	円	回	円	
	月	日	円	回	円	
	月	日	円	回	円	

上記のとおり未熟児養育医療の給付を終了した。

平成　　年　　月　　日

指定養育医療機関
名　称
開設者名　　　　　　　　　　　　印

東通村長　　　殿