様式第３号（第11関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

　　　東通村長　　　　　　　　　　印

養育医療給付にかかる徴収費用額等について

平成　　年　　月　　日　　　第　　　号で決定した　　　　　さんの養育医療給付にかかる費用の内訳等は下記のとおりですのでお知らせします。
　なお、徴収費用額については、同封した納入通知書により期限までに納付してください。

記

平成　　年　　月分の徴収費用額は、入院日数に応じて日割り計算をしています。
入院期間　　　　　　　月　　日　～　　月　　日（入院実日数　　　日間）
徴収費用額（　月分）
　　　　　　円（徴収月額）×　　　（入院日数）／　　日（その月の日数）≒　　　　　　円
徴収費用額（　月分）
　　　　　　　円（徴収月額）×　　　（入院日数）／　　日（その月の日数）≒　　　　　　円