様式第４号（第４条関係）
第　　号
平成　　年　　月　　日

むつ警察署長　殿

（排除措置担当所属長）

排除措置の実施について（通知）

　下記のものに対し排除措置を実施しましたので、東通村暴力団排除措置要綱第４条第４項の規定により通知します。

記

住所（法人等の場合は主たる
事務所の所在地		
氏名（法人等の場合は名称及び代表者の職・氏名）		
排 除 措 置 年 月 日	年　　　月　　　日	
排　除　措　置　の　結　果		
備　　　　　考