様式第３号（第４条関係）
第　　号
平成　　年　　月　　日

（排除措置担当所属長）殿

む　つ　警　察　署　長

　下記のものが排除措置対象者に該当する事実を確認しましたので、東通村暴力団排除措置要綱第４条第３項の規定により通知します。

記

住所（法人等の場合は主たる
事務所の所在地		
氏名（法人等の場合は名称及び代表者の職・氏名）		
排除措置の要請の理由		
備　　　　　考