様式第２号（第４条関係）
第　　　号
平成　　年　　月　　日

（排除措置担当所属長）殿

む　つ　警　察　署　長

排除措置対象者の該当性について（回答）

　平成　　年　　月　　日付　　　　第　　　号で照会のありました件について、東通村暴力団排除措置要綱第４条第２項の規定により、下記のとおり回答します。

記

住所（法人等の場合は主たる
事務所の所在地	
	
氏名（法人等の場合は名称及び代表者の職・氏名）		
回　　答　　事　　項	□該当しない
□該当する
　　該当条項
　　　□要綱第２条第１項第８号ア
　　　□要綱第２条第１項第８号イ
　　　□要綱第２条第１項第８号ウ
　　　□要綱第２条第１項第８号エ
　　　□要綱第２条第１項第８号オ
　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
備　　　　　考		
　※　該当するものの□内にレ点を付ける。