様式第１号（第４条関係）

第　　号
平成　　年　　月　　日

　むつ警察署長　殿

（排除措置担当所属長）

排除措置対象者の該当性について（照会）

　東通村暴力団排除措置要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のものが排除措置対象者に該当
するか否かについて照会します。

記

住所（法人等の場合は主た
る事務所の所在地）		
氏名及び生年月日（法人等
の場合は、名称並びに代表
者の職・氏名及び生年月日		
備　　　　　考		
　※　氏名、法人等の名称、法人等の代表者氏名にはふりがなを付けること。