様式第3号(第6条関係)
　	整理番号	　	
排水設備等設置確認申請書
年　　月　　日
　　東通村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　―　　　　)
　　排水設備等計画確認について、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第6条第1項の規定により申請します。
申請の種別	□新設　□増設　□改築　□計画変更	
設置場所	東通村大字	
使用者の氏名	　	
使用世帯及び排水人口	世帯　排水人口　　　　　　　人　	
使用水の区分	　　□水道水(占用)　　□水道水(併用)	
他人の土地、排水設備を使用する場合は所有者の住所氏名	住所
氏名	
工事予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
工事施工者	名称	　	
	責任技術者	　	
	配管工	　	
添付書類	□位置図□平面図□縦断図□工事費内訳書□その他	
　上記の申請に基づき次のとおり決定してよいか伺います。	
村長	副村長	課長	グループリーダー	総括主幹	総括主査	主事	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決定区分	　　　□許可する　　　　　　　□許可しない	
条件及び指示事項	　	
	　	
起案年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
決裁年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
公印使用発送承認	年　　　月　　　日　	確認印