様式第4号(第9条関係)
　	整理番号	　	
排水設備等工事完了届
年　　月　　日
　　東通村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　―　　　　)
　　排水設備等の工事が完了したので、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第9条第1項の規定により提出します。
確認年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　第　　　　　号	
設置場所	東通村大字	
申請種別	□新設　□改造　□修理　□撤去	
工事期間	着工年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
使用開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり完了届が提出され、検査の結果支障がないと認められるので、排水設備検査済証を交付してよろしいか伺います。	
処理欄	検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	検査員職氏名	　	
	検査済証票交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	検査済証票番号	　　　　　第　　　　　号	
村長	副村長	課長	グループリーダー	総括主幹	総括主査	主事	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
起案年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
決裁年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
公印使用発送承認	年　　　月　　　日　	確認印