様式第7号(第11条関係)
　	整理番号	　	
下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日
　　東通村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　―　　　　)
　　下水道使用料等の減免を受けたいので、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第11条第1項の規定により申請します。
申請区分	　　□減額　　　□免除	
減免の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
使用料等	　　　　　　　　　　円	
申請理由	　	
添付書類	　	
摘要	　	
　上記の申請に基づき次のとおり決定してよいか伺います。	
村長	副村長	課長	グループリーダー	総括主幹	総括主査	主事	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決定区分	　　□減額　　□免除	
決定理由	　	
	　	
	　	
起案年月日	　　　　年　　　月　　　日	
決裁年月日	　　　　年　　　月　　　日	
公印使用発送承認	年　　　月　　　日	確認印