様式第11号(第13条関係)
　	整理番号	　	
排水設備工事助成申請書
年　　月　　日
　　東通村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　排水設備工事の助成について、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第13条第1項の規定により申請します。また、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第10条に規定する使用開始等の届出はすみやかに行うとともに、使用開始後の当該施設の維持管理には万全を期します。
記
設置場所	東通村大字	
使用者	　	
世帯数及び人員	　　　　　　　世帯　　　　　　　人	
助成を申請する理由	　	
	　	
　上記の申請に基づき次のとおり決定してよいか伺います。	
村長	副村長	課長	グループリーダー	総括主幹	総括主査	主事	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決定区分	　　　□助成する　　　　　□助成しない	
決定理由	　	
	　	
条件及び指示事項	　	
	　	
起案年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
決裁年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
公印使用発送承認	年　　　月　　　日	確認印