様式第1号(第3条関係)
　	整理番号	　	
排水設備設置期限延長許可申請書
年　　月　　日
　　東通村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　排水設備設置期限の延長について、東通村漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第3条第2項の規定により申請します。
記
設置場所	東通村大字	
設置期限	　　　　　年　　　月　　　日	
延長設置期限	　　　　　年　　　月　　　日	
期限の延長を申請する理由	　	
	　	
　上記の申請に基づき次のとおり決定してよいか伺います。	
村長	副村長	課長	グループリーダー	総括主幹	総括主査	主事	起案者	
　	　	　	　	　	　	　	　	
決定区分	　　　□許可する　　　　　　　□許可しない	
決定理由	　	
	　	
条件及び指示事項	　	
	　	
起案年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
決裁年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
公印使用発送承認	年　　　月　　　日　	確認印