様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　東通村長　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　	東通村尻屋漁協マゾイ種苗放流事業費補助金精算(概算払)請求書	

一金　　　　　　　　　　円也

　　　　　年　　月　　日付け東農水第　　号で補助金の交付の決定通知を受けたマゾイ種苗放流事業が完了したので、東通村尻屋漁協マゾイ種苗放流事業費補助金交付要綱第10条の規定により関係書類を添えて、上記の金額を請求します。

　	振込先	金融機関名	　	
		口座名	　	
		口座番号