様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日

東通村長　　　　　　　殿

管理受託者名　　　　　　　　印

機械利用料金申請書

　東通村高生産性農業用機械管理に関する規則に基づき、機械の利用料金について下記のとおり定めたいので同施行規則第6条の規定により申請します。

1　機械利用料金

　	機械等の名称	内訳	金額	
	　	　	円