様式第4号(第5条第1項関係)

就学猶予免除願

住所	東通村大字　　　　　字	
学校及び学年	東通村立　　　　　　学校・　　第　　学年	
児童生徒氏名	　	
就学前児童氏名	　　　　　　　　　　　　・　　　　　年　　月　　日生	
理由	　	
　　上記のとおり義務教育就学困難につき、就学猶予免除を受けたいから理由を証する書類を添えてお願いします。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　東通村教育委員会教育長　殿

保護者　　　　　　　　　　印