様式第13号(第14条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　印　

東通村精神障害者居宅介護等利用停止期間延長通知書

　　　　　年　　月　　日付けで停止したホームヘルパーの派遣について、次のとおり停止期間を延長したので通知します。

利用対象者氏名	　	
派遣開始日	延長前	延長後	
停止期間	年　　月　　日から　

年　　月　　日まで　	年　　月　　日から　

年　　月　　日まで