様式第11号(第14条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　　　印

東通村精神障害者居宅介護等利用(廃止・停止)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで決定したホームヘルパーの派遣を次のとおり(廃止・停止)するので通知します。

派遣対象者氏名	　	
廃止・停止の期日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・停止の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止・停止の理由	　	
(注)　1　廃止事由が消滅した場合において、ホームヘルパーの派遣を希望するときは、再び申請してください。
　　　2　停止事由が消滅したときは、直ちに申し出てください。