様式第10号(第13条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　　印　　

東通村精神障害者居宅介護等利用変更決定通知書

　　　年　　月　　日付けで決定したホームヘルパーの派遣について、次のとおり決定内容を変更したので通知します。

利用対象者氏名	　	
区分	変更前	変更後	
派遣回数	　　　週当たり　　　回	　　　週当たり　　　回	
派遣時間数	　1回当たり　　　　時間	　1回当たり　　　　時間	
サービス内容	　	　	
利用料の額	　　時間当たり　　　　円	　　時間当たり　　　　円	
適用年月日	年　　　月　　日派遣分から適用