様式第9号(第13条関係)

東通村精神障害者居宅介護等利用辞退申出書

年　　月　　日

東通村長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　次によりホームヘルパーの派遣を辞退します。

利用対象者氏名	　	
辞退の期日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
辞退理由