様式第6号(第12条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　　　　印

東通村精神障害者居宅介護等利用料減免決定通知書

　　　年　　月　　日付けで減免申請のあった精神障害者居宅介護等利用料については、次のとおり決定したので通知します。

記

1　利用対象者
　　　住所　　　　　　　　東通村大字
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　　　歳

2　減免後の利用料の額　　　　　　　　時間につき　　　　　　　　円

3　減免する期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで