様式第4号(第10条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　　　　印

東通村精神障害者居宅介護等利用料納入通知書

　　　　年　　月分の利用料を次のとおり決定したので、同封の納入通知書により納付してください。

派遣対象者氏名	(　　　　年　　月　　日生　　　　歳)(男・女)	
利用料	　　　時間当たりの利用料	円　	
	総派遣時間数	時間　　

(派遣回数×1回当たり派遣時間数)	
	利用料合計	円