様式第2号(第6条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　印　

東通村精神障害者居宅介護等利用(決定・依頼)通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあったホームヘルパーの派遣について、次のとおり決定したので通知・依頼します。

派遣対象者	住所	東通村大字	
	氏名	　　　(　　　　年　　月　　日生　　　歳)(男・女)	
派遣開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　午前・午後　　時　　分から	
派遣回数	　　　　　　週当たり　　　　　　回	
派遣時間数	1回当たり　　　　　時間	
サービス内容	　　身体介護　・　家事援助・
　　移動支援(身体介護あり・身体介護なし)	
費用負担区分	　　　階層　　　　　　時間当たり　　　　円
　　　　　　　深夜帯1回当たり　　　　　　円