様式第1号(第5条関係)

東通村精神障害者居宅介護等利用申請書

年　　月　　日　

東通村長　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　次によりホームヘルパーを派遣されるよう申請します。

派遣対象者	住所	東通村大字	
	氏名	(男・女)	生年月日	年　月　日(　　歳)	
派遣を希望する理由	　	
希望するサービス内容
(○で囲む。)	1　身体の介護　2　排泄の介護　3　衣類着脱の介護
4　入浴の介助　5　身体の清拭、洗髪
6　通院等の介助
7　調理　8　衣類の洗濯及び補修
9　住居等の清掃及び整理整頓　10　生活必需品の買物
11　関係機関等との連絡　12　その他必要な家事
13　各種援護制度の運用についての相談、助言指導
14　生活、身上及び介護に関する相談、助言指導
15　その他必要な相談、助言指導　16　その他(　　　　　　　)	
希望するサービス程度	派遣回数	　　週当たり　　回	派遣時間数	1回当たり　　　時間	
	派遣期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	前年分の所得税額	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
緊急連絡先	氏名	続柄	住所	電話番号