別記様式(第3条関係)
　	副村長	総務課長	所属長	総括主幹	　	
	　	　	　	　		

　　年　　月　　日　　

　　東通村長　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

職務に専念する義務の免除申請書

　下記のとおり職務に専念する義務の免除を申請しますので、承認くださるようお願いします。

記

1　期間	　　　年　　　月　　　日(　　時　　分)から
　　　年　　　月　　　日(　　時　　分)まで　　　日間(　　　時間)	
2　理由	　	
3　備考	　	
※　行事等の場合は、その従事内容を明らかにする書類等を添付すること。