様式第5号(第8関係)

進行性筋萎縮症者療養等給付費支払請求書

　　　　　　年　　月分を次のとおり請求する。

　　　　　　年　　月　　日

療養等担当機関所在地　　　　　　　　　

療養等担当機関の名称　　　　　　　　　
所長名　　　　　　　　印

　　東通村長　　　　殿

請求金額　　　　　　　　円也

(単位：円)
氏名	医療費	日用品費	期末一時扶助	葬祭費　	重障指導費　	技術指導費	合計	自己負担額　	差引請求額	
	総額	公費	その他					通諸日数	請求額				
　収容委託分

小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　通所委託分

小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計