様式第4号(第6関係)
療養等給付券	
交付番号	第　　　　号　	交付年月日	年　　月　　日	
被保険者証等の記号・番号	　	保険者等の名称	　	
氏名・性別	(男　・　女)	
生年月日	(満　　　歳)	
居住地	　	
身体障害者手帳	都道府県　　　第　　　　　　号(　　　　級)	
療養担当機関	　	
給付期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日	
費用概算額	　	
本人負担額	支払期日　　　　　　　　　	
備考	　	
　上記のとおり決定する。
　　　　　年　　月　　日
東通村長　　　　　　　　印