様式第3号(第6関係)
調査書	
申請書受理番号及び年月日	第　　号
年 　月　 日	身体障害者手帳番号	第　　号	身体障害者更生指導台帳番号	　	
申請者氏名及び年月日	年　 月　 日生	対象者が当該世帯における最多収入者であるかないかの別	ある
ない	
居住地	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	市町村民税所得割課税の有無	市町村民税均等割課税の有無	前年分の所得税額	備考	
	　	世帯主	　	　	　	円	　	
世帯区分	　1　被保護世帯又は市町村民税非課税世帯
	　2　市町村民税均等割課税世帯
	3　市町村民税所得割課税世帯
	4　所得税課税世帯
　 所得税額
　　　　 円	
徴収基準(月)額又は加算基準(月)額
(一部負担可能月額)	円(×1／2＝　　　円)	
その他特記すべき事項	　	
　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
担当職氏名　　　　　　　　印　　	
身体障害者福祉司の意見