様式第2号(第6関係)
進行性筋萎縮症者療養等給付診断書	
氏名	　	男
・
女	・　　・　　生
(　　　歳)	住所	　	
	　					
原疾患	　	者手帳　
身体障害	番号
交付年月日
等級	第　　　　号
年　　月　　日
種　　　　級	障害名	　	
原病歴	　	
原症	　	
体的方針
治療の具	　	
医療の見込み	入院　　　日間　

通院　　　日間　	医療開始予定	　　医療開始予定年月日

年　　月　　日　　	
後の方針
治療終了	必要とする装具等	
備考	　	
医療機関名	　	医師氏名	印　　	
医療機関所在地	　	記載年月日	年　　月　　日