様式第1号(第6関係)

療養等給付申請書

年　　月　　日

居住地　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日(満　　歳)
男　　　　女　　　　　　

　　東通村長　　　　殿

　　私、療養等の給付を受けたく申請します。
身体障害者手帳	都道府県　　　第　　　　　　　号　
(　　　　年　　　月　　　日)交付　	
障害名及び等級	　	
被保険者証等の記号・番号	　	保険者等の名称	　	
希望する療養担当機関	　	
備考