様式第7号(第8条関係)
　老　　　　　　　　　　 老人医療費明細書
　　　　(　　　　年　　月分)
医科	　入院、入院外、歯科、調剤　　　　　　　　　　　　　(東通村)	
甲	乙		
受給者証記号番号

	保険種別	政　組　日　船　共　国	
受給者氏名
男
年生　　　　女	給付割合	7　　　　割　　
5　　　　割　　
(その他)　　　　　割　　	
傷病名	(1)
(2)
(3)	診療開始日	(1)　　　　　年　　月　　日
(2)　　　　　年　　月　　日
(3)　　　　　年　　月　　日	
診療実日数	日

	転帰	
		治ゆ	死亡	中止	
診療報酬総点数	点

	保険負担点数	点

　上記のとおり診療しました。

医療機関等の所在地及び名称　　　　
開設者氏名　　　　

印