様式第6号(第8条関係)
　老　　　　　　　　　　　老人医療費支給申請書

支給してよい	村長	　	副村長	　	

条例第6条の規定により支給してよろしいか伺いする。	課長	　	係長	　	係	　	
　入院、入院外、歯科、調剤
受給者証の記号番号
	受給者名　　　　　　　　男
女	生年月日
年　　月　　日	
療養期間
年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	診療実日数

日間	
傷病名(部位)
	
医療に要した診療報酬総費用
	保険負担費用
	自己負担金(窓口支払金)
	
保険医療機関	所在地及び名称
	
	開設者氏名

　上記のとおり診療を受けたので申請します。
年　　月　　日　　
　　東通村長　　　　殿	
申請者	住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　　	
※
 給付割合
	％	支払決定額	

円	
※
 附加給付
	　			
　◎老人医療費明細書又はこれにかわるものを添付すること。