様式第5号(第6条関係)
東通村老人医療費資格喪失届
受付

年　　　月　　　日　　	　	
村長	副村長	課長	係長	係		
　	　	　	　	　		
受給者証記号番号

	異動年月日

年　　　月　　　日　	
受給者名

	住所

理由

　　　1　転出　　　2　死亡　　　3　その他	
転出先

　上記のとおり届けます。

年　　月　　日　　

　　東通村長　　　　殿

届出人　　　　　　　　　　印