様式第2号(第3条関係)
東通村老人医療費受給資格認定通知書	
記号	東通	番号	　	
受給者	住所	東通村大字　　　　　　字　　　　　　番地	
	氏名	男
女
年　　月　　日生　	
有効期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	
　上記のとおり認定します。

東通村長　　　　　　　　　　印　　	
　医療費の請求方法
　　1　加入している医療保険が変更したり、記載内容が変ったりしたときは届出をしてください。
　　2　他市町村へ転出又は有効期間の切れたときは、この通知書は返納してください。
　　3　この通知書を破いたり、よごしたり、なくしたときは、東通村役場で再交付を受けてください。
　注意事項
　　1　受給者が本人負担分を役場に請求するときは、次の書類を提出してください。
　　　◎老人医療費支給申請書(1箇月ずつ申請する。)
　　　◎老人医療費明細書又はこれに変るもの。
　　　　(用紙は東通村役場税務住民課にあります。)